Проф. Евгения Христакиева: Псориатичното заболяване изисква комплексна грижа
Снимка: Проф. Евгения Христакиева: Псориатичното заболяване изисква комплексна грижа
Интервю на проф. Христакиева, ръководител на Клиниката по кожни и венерически болести в УМБАЛ "Проф. д-р Стоян Киркович" и секция "Дерматология и венерология", Медицински факултет при Тракийски университет - Стара Загора, по темата за псориазиса пред Капитал.
Доста често се говори за псориазис като заболяване, но какво всъщност представлява то?
Заболяване със социална значимост поради хронично рецидивиращия си възпалителен ход, водещ често до инвалидизиране и влошено качество на живот на пациентите.
29-ти октомври е определен за Световен ден на псориазиса. Приблизително 125 милиона души по света имат псориазис. В България се счита, че пациентите са около 140 000, но нямаме точни данни, защото липсва регистър. Преди псориазисът се е приемал като заболяване само на кожата с различни клинични прояви, но днес вече говорим за системна псориатична болест с много лица. Освен кожата могат да бъдат засегнати и ставите, с цялата палитра на клинични изяви, както и асоциации с различни системни възпалителни заболявания. Продължава да витае в пространството песимистичната прогноза за заболяването, че е нелечимо, но в последните години медицината даде отговор на много въпроси относно развитието на болестта и създаде нови иновативни методи за лечение, които водят до контрол на заболяването.
Днес приемаме псориазиса като имуномедиирано заболяване, при което каскада от цитокини отключват възпалителен процес, който води до псориатични изменения. Клиничната картина се представя с еритемни инфилтрирани плаки по кожата на цялото тяло, предимно по страничните части на крайниците и окосмената част на главата, торса и глутеусите, които са покрити с бели люспи, често придружени със сърбеж или болка със или без засягане на ноктите.
Различават се няколко клинични форми, които имат различна клинична характеристика и тежест на протичане, както и различни алгоритми на терапия. Най-разпространена е формата Psoriasis vulgaris. Най-трудни за лечение са пустулозните генерализирани форми, палмо-плантарния псориазис, еритродермичният вариант и късно проявеният в по-зрялата възраст инвертен псориазис.
Около 20 - 30% от пациентите имат умерена до тежка форма, която се отчита с различни оценъчни скали като PASI (Psoriasis Area Severity Index), BSA (Body Surface Area), PGA (Physician's Global Assessment) DLQI (Dermatology Life Quality Index). Проучвания върху качеството на живот на пациентите с псориазис показват, че то е в първите редици по тежест заедно с други системни заболявания.
Относно етиологията са известни наследственост и отключващи фактори. При около 25% от пациентите се наблюдава генетична предразположеност. При еднояйчни близнаци, ако единият близнак има псориазис, вероятността при другия също да се появи заболяването е между 65 и 72%, докато при двуяйчните е между 15 и 30%. Изследванията са насочени към определяне на специфични гени при всеки един пациент за определяне на персонализирана оценка на клиничния фенотип, прогноза за динамиката на заболяването, както и за избора на терапия.
Най-честите отключващи или влошаващи клиничните прояви фактори са: силен психо-емоционален стрес, системни инфекции, някои медикаменти, които се използват за лечение на придружаващите заболявания, като бета-блокери, АСЕ инхибитори, хидрохлортиазидни антихипертензивни средства, някои антибиотици, златни соли. Използването на системни и локални кортикостероиди често води не само до влошаването на класическия плакатен псориазис вулгарис, но и трансформирането му в много тежките еритродермични и пустулозни форми.
Пациентите с тежък псориазис и коморбидности често остават неправилно лекувани и разочаровани, качеството им на живот е влошено и те потъват в алкохола и алтернативната медицина.
Колко често псориатиците страдат и от други заболявания? Какво казва науката за това?
Съвременното разбиране за псориазиса е, че това е системна болест, която ангажира кожа и стави със сходен имунопатогенетичен механизъм. До 10% от пациентите с псориазис развиват псориатичен артрит (ПсА). ПсА се характеризира с възпаление и прогресивна увреда на периферните стави и/или гръбнака и/или ставните връзки.
Възпаление на ставите на пръстите, променени като колбаси, се наблюдава при около 35% от пациентите. Патогенетичните механизми, движещи кожното при псориазис и ставното засягане при ПсА, се поддържат от активирането на възпалителни пътища, които могат да се припокриват, но също и да са частично различни.
Около 15 % от пациентите с кожен псориазис имат недиагностициран псориатичен артрит. Различни проучвания показват, че псориазисът предшества появата на псориатичен артрит при 60-80% от пациентите. Дерматологът играе важна роля при ранното диагностициране на ставния псориазис, тъй като някои изменения по ноктите, поява на плаки в областта на врата и окосмената част на главата, засягане на интерглутеалното пространство са предиктори за появата на артрит.
Ставните промени могат да доведат до тежки деформации, нарушена работоспособност и влошено качество на живот. По литературни данни псориазисът е често асоцицирано с депресии, метаболитен синдром, заболявания на сърдечно-съдовата система, възпаление на очите, диабет и наднормено тегло. Между 5 и 10% от пациентите с хронични възпалителни заболявания като болестта на Крон и улцерозния колит развиват псориазис, като се счита, че споделят общ TNF- (туморнекрозис фактор алфа) път на възпаление.
Проучванията отбелязват повишена честота на неалкохолни мастни чернодробни заболявания сред пациенти с псориазис, често комбинирани и със затлъстяване. Артериална хипертония и повишен риск от миокарден инфаркт се срещат по-често при пациенти, страдащи от псориазис, отколкото в останалата популация. Псориазисът е независим рисков фактор за смъртност от сърдечно-съдови инциденти (1.86 пъти повишен риск), като по-нови открития установяват общи патогетнетични механизми между образуването на атеросклеротичните плаки и псориатичните кожни изменения. Задълбочени проучвания върху общите патогенетични механизми и ефекта от блокерите на инфламаторните цитокини при двете заболявания са на дневен ред.
Какви трудности срещат специалистите дерматолози при лечението на това заболяване?
Съвременното предизвикателство пред дерматолога е да постави ранна и точна диагноза, да оцени придружаващите заболявания, да изключи отключващите и влошаващи псориазиса фактори и да избере вярната терапевтична стратегия за пациента.
От 2013 г. българските дерматолози лекуват заболяването по национален консенсус, приет от Българското дерматологично дружество (БДД), в който е представена цялата ширина от терапевтични възможности при това заболяване. Препоръките постоянно се надграждат и актуализират на базата на общоприети европейски и световни такива с въвеждането на новите биологични продукти.
От една страна, говорим за персонализирана медицина и изборът трябва да е строго индивидуален за всеки пациент, възможно най-рано, с най-подходящата съвременна терапия. Ключовите критерии при избора са тежест, коморбидност и история на заболяването.
От друга страна, лечението трябва да е съобразено с изискванията на здравноосигурителната система, която в България е доста рестриктивна по финансови причини. За съжаление НЗОК не покрива лечението на псориазис в доболничен режим като приложение на локални медикаменти, фототерапия и перорален метотрексат.
Тежко протичащите форми се лекуват в болнична обстановка по клинична пътека със задължителен минимален престой 10 дни за смешната цена от 627 лева, което поставя кожните клиники и отделения във финансов колапс и невъзможност да бъдат лекувани пациентите с техните придружаващи заболявания по правилата на добрата медицинска практика.
Въвеждането на биологичните продукти представлява най-големият напредък в лечението на умерения до тежък псориазис в последното десетилетие.
То позволява на дерматолога да контролира както симптомите на псориазиса, така и подлежащото системно възпаление и свързания коморбидитет. Важен критерий при оценка на ефекта от терапията е удовлетворението, съобщено от пациентите, като то корелира с постигането на чиста/почти чиста кожа.
Индикации за започване на лечение на пациенти с псориазис с биологични продукти по европейските стандарти, заплащани напълно от техните здравноосигурителни системи, е умерена до тежка степен на изразеност.
В България от 2014 година се реимбурсира от НЗОК лечението на тежък псориазис с биологични продукти, в които се включват анти-TNF- инхибитори, антагонисти на интерлевкин 12/23, на интерлевкин 17 и на интерлевкин 23.
Изискванията на НЗОК за започване на терапия с биологични продукти при плакатен псориазис са хистологична диагноза с давност не повече от 5 години; екстензивна форма със засягане на повърхността на кожата при лица над 18 години повече от 20% и при деца над 10 %, сумарна оценка по индекс на тежестта с PASI>20 и при деца PASI> 10, минимум 6 месеца неповлияване от класическа системна терапия и фототерапевтични курсове или наличие на контраиндикации за приложението им. Българската здравноосигурителна система не само че има 2 пъти по-рестриктивни критерии от европейските, но не признава оценката за качество на живот DLQI>10, и не допуска пациенти с изключително неприятни локализации на лице, гениталии, скалп, длани, стъпала и нокти, да бъдат третирани като тежки форми и адекватно лекувани.
Комплексен подход за грижа към болните с псориазис - това ли е съвременната терапевтична цел?
Псориатичната болест се приема за социално значимо заболяване, при което комплексната грижа е от изключително важно значение. Мултидисциплинарният подход е ключов в решаването на проблемите на пациентите с псориазис, особено когато има различни органни засягания и асоциирани заболявания, за които медикацията трябва да е съобразена със знанията за факторите, които влошават или задържат ефекта на терапията. Дерматологът играе ключова роля, защото при прегледа може да установи наличието не само на кожен псориазис с неговия клиничен вариант, но и да открие наличието на болезненост или промени в ставите, да установи придружаващи заболявания, за които пациентът не е подозирал.
Съвременни терапевтични цели при умерен до тежък псориазис са ориентирани към постигане на "изчистване на кожата".
Трябва да се съобрази и оценката на ревматолога при ставно засягане и ефекта от терапия със скалите и критериите, които те ползват. Важна е и удовлетвореността на пациента и желанието за придържане към терапията. Психологическата подкрепа и усещането, че лекарите работят в екип и не се противопоставят, дават на пациентите сигурност и доверие.
Днес все по-уверено говорим за персонализирана медицина с мултидисциплинарен екип, заложена върху медицина, основана на доказателства, съобразена с качеството на живот на пациента.
Предстоят още по-задълбочени съвместни проучвания между дерматолози, кардиолози, ревматолози, гастроентеролози, ендокринолози върху общите инфламаторни патогенетични механизми и правилния терапевтичен подход при системната болест псориазис.
В България от няколко години е налична биологична терапия за лечение на тежък псориазис. Какви са вашите наблюдения като специалист върху хората, лекуващи се с тези нови медикаменти?
При пациенти с кожен псориазис най-късно започна реимбурсирането на биологичната терапия от НЗОК, само преди 6 години, което ние, дерматолозите, приемахме като дискриминационно. Резултатите са впечатляващи. Голям процент от пациентите са с напълно чиста или почти напълно чиста кожа и задържат този ефект вече 6 години. Животът за тези хора и техните семейства придобива друг цвят и смисъл. Тяхната социална и трудова активност се увеличават до пълноценност. Разбира се, има и пациенти, които не са с добър терапевтичен отговор и се налага смяна на терапията по определените критерии и стандарти. Много могат да бъдат причините за незадоволителния отговор с образуване на антитела спрямо приложения биологичен продукт до непридържане с неправилно приложение, свръхтегло, развити инфекции и приложение на рискови за псориазис медикаменти, спиране поради страх от странични ефекти. Нашите реални данни от преминалите пациенти през комисията, на която съм председател, показват много добро придържане, с добър тепрапевтичен ефект и нисък процент от нежелани странични ефекти. Бих искала да цитирам един пациент с псориазис (Н.Ц.) от 5 години на терапия: "До момента не съм се чувствал толкова жизнен и радостен, че заедно с екипа на проф. Христакиева се справяме с тази болест."
Прицелна терапия в дерматологията, възможно ли е това в бъдещето или вече е факт?
Добрата наука е тази, която предсказва с по-голяма вероятност събитията. Търсят се точните биомаркери и генетични изменения, с които да направим индивидуалната матрица на всеки пациент с псориазис, за да персонализираме и своевременно стартираме терапията, като така предотвратим късните усложнения и последствия. Засега в света това все още е в сферата на проучванията. Те са в няколко насоки:
да се определи хетерогенността при клиничните подтипове на псориазис и ролята на вродения имунитет;
изследване на общата патофизиология и генетика на псориазиса и неговите съпътстващи заболявания;
да се намери връзката между патофизиологията на псориазиса, клиничните прояви и лечението, както и разработването на нови, все по-прицелни лекарства.
Прицелната медицина е реалност и в момента и тя е фокусирана върху съвременните познания върху патогенезата на заболяването. Ние имаме изработени алгоритми и стандарти, които ни помагат в правилния избор.
Световната здравна организация представи в свой доклад следното мнение."Трябва да се подчертае, че твърде много хора по света страдат ненужно от псориазис поради... неадекватни терапевтични подходи..." Считам , че проблемът не е в незнанието на лекарите, той е най-вече в липсата на оптимална грижа с мултидисциплинарен дългосрочен подход, с подкрепата и доверието на НЗОК. Комплексността на псориазиса изисква задълбочено разбиране за това заболяване като имуномедиирано и системно, постигане на оптимални терапевтични цели, интегриране на лекарските и пациентски представи, както и контрол върху безопасността на приложеното лечение.
Източник: Капитал
Повече информация за лечението на псориазис можете да намерите ТУК.
