Моделът Ананиев: Демонополизация на НЗОК, застрахователни фондове
Снимка: Моделът Ананиев: Демонополизация на НЗОК и застрахователи
Министърът на здравеопазването Кирил Ананиев представя новия здравно-осигурителен модел на 15 юли.
Механизми на работа на модела – първи етап преходен период
Демонополизация на НЗОК
Дава се право на частни здравни фондове да набират лица – първоначално 1 млн. лица; плащанията за извършени медицински услуги се (ЗФ) извършват от избрания от лицето фонд след проверка на обстоятелствата по предоставянето на конкретната здравна услуга; лицата, които не са избрали фонд остават осигурени в НЗОК; моделът стартира когато друг фонд набере необходимия първоначален брой пациенти, а до този момент функционира НЗОК, както и ако отговаря на останалите изисквания за капитал, административни офиси, персонал, сключени договори с изпълнители на медицинска помощ – на територията на цялата страна, наличие на информационни системи; здравноосигурителните фондове имат право да формират печалба; лицензиране на дружествата за здравно осигуряване: от КФН; дружествата могат да работят за дейности в обхвата на двата стълба, но не е задължително да имат договор и за двата стълба. Ще се създаде статут на нови дружества, които да работят в основния пакет. Настоящите дружества ще могат да продължат да работят по настоящия начин, но ако искат да реализират дейността си в обхвата на основния пакет ще трябва да се лицензират по новия начин.
Варианти : Два стълба, основен и допълнителен
Услуги: Първи стълб (1с) – основен пакет: Първична, специализирана, дентална, диагностична и болнична помощ и лекарства;Консумативи,
други неща включени в досегашния осн. пакет. Втори стълб (2с): Допълнителен доброволен пакет
Осигурители: НЗОК и частни здравни фондове (1с); Частни осигурители и НЗОК (2с)
Частично финансиране: 1с: Осигуровка (8%) Плюс: Потребителска такса или доплащане, което ще е фиксирано единствено с цел контрол от страна на пациента върху обема на дейностите – фондовете ще могат да поемат частта на потребителската такса за своя сметка; 2с: твърда сума, не на солидарен принцип.
Обществено финансиране: 1с: Запазва се настоящия принцип на събиране и заплащане на здравноосигурителните вноски и техния размер и начин на внасяне; 2с: 0 лева
Механизъм на работа на модела:
Средствата от застраховки/осигуровки се използват за здравноосигурителни плащания, административни разходи, участие в положителния резултат и при ефективност на фонда – печалба, която се преразпределя по определени правила и критерии, в т.ч и за фонд резервен, гаранционен фонд за случаите на изпадане в несъстоятелност и дивиденти за ръководството на фонда; Няма да се допуска изпадане в несъстоятелност за повече от един месец. В тези случаи лицата избират нов фонд или служебно се прехвърлят в НЗОК ако не направят доброволен избор. Гаранционния фонд трябва да покрива три средномесечи плащания на фонда. Фонд резервен трябва да е определен процент от приходите на ЗФ.
Участници в модела:
Застрахователни фондове
ЗФ са дружества със стопанска цел, които осъществяват ефективен мениджмънт и контрол върху разходите си; ЗФ получават национален статут и право да оперират на цялата територия на страната; ЗФ са задължени да записват всички желаещи лица. Забранява се селектирането на клиенти от страна на фондовете на каквато и да било база; ЗФ ще се конкурират на основата на качеството на договорените с доставчиците здравни услуги, които те осигуряват за своите клиенти, както и на бонусите и отстъпките, които те предоставят на осигурените лица. Фондовете се конкурират чрез предлагането на разнообразни пакети от допълнителни здравни услуги по избор на клиентите си; Фондовете нямат право да притежават лечебни заведения; ЗФ трябва да гарантират, че техните членове ще получават достъпни и своевременни услуги. Новите фондове да не се допуска да реализират други застрахователни дейности – следва да са специализирани единствено за здравни дейности
Дейности по превеждане на средства:
НАП събира вноските на всички здравноосигурени лица. Средствата, от обхвата на първи стълб месечно се разпределят и превеждат към здравноосигурителните дружества чрез механизъм за управление на риска на база на формулата на КФН за осредняване на вноската за лицата записани във всеки фонд. Преводите от НАП се извършват непосредствено след постъпване на вноските на месечна база. По този начин управлението на ресурса се прехвърля върху здравноосигурителното дружество. Средствата се използват за здравноосигурителни плащания. Административни разходи ще се допускат в размер на “не повече от 3 % от приходите в зависимост от средствата, които ще управляват дружествата.
Гаранционен фонд:
При изпадане на фонд в несъстоятелност пациентите му автоматично се прехвърлят в НЗОК, съответно приходите от здравни вноски на лицата; всеки фонд ще има договор със своите клиенти и с всички договорни партньори, получили разрешение за работа като лечебни заведения на територията на страната; фондовете избират с кого да сключат договор, в т.ч. и общопрактикуващи лекари, медицински центрове и болници с изискването за покритие на територията на цялата страна, а пациентите избират фонд и според това с кого има сключени договори.
Участници
Национална здравноосигурителна каса (НЗОК)
Може да се лицензира и за дейности от втори стълб. Конкурира се със застрахователите; продължава да изпълнява настоящите си функции, в конкуренция със застрахователите.
Национална агенция за приходите (НАП)
Запазва настоящите си функции и роля в процеса.
Здравна система
Ресурсът се генерира от 8 %-ната задължителна вноска и фиксираната (в рамките на годината) задължителна застрахователна премия.
Размерът на задължителната застрахователна премия се договаря на базата на постигнати резултати с участието на застрахователите и пациентите за дейностите от втори допълнителен стълб;
Всеки фонд договаря с изпълнителите на медицинска помощ цените на дейностите, които ще заплаща. Срокът на валидност на договорите е предмет на договаряне. Същият не може да бъде по-кратък от една година; Всяко ЛЗ ще може да избира на какви цени работи.
Оценка: Негативи: оптимизиране на основния пакет; оптимизиране на здравната система.
Позитиви: конкуренция сред осигурителите; възможности за финансиране на допълнителни дейности на по-ниски цени; по-добро качество на дейностите; по-добър контрол върху системата – лице, фонд, МЗ чрез своите структури.
Средства за постигане на целите
- Подобряване на елементите на осигуряване и солидарност.
- Запазване на здравната вноска и на основния осигурителен пакет или въвеждане на стимули при по-ниски цени за достъп до осигуряване за покриване на услуги, които не са обхванати от основният пакет.
- Премахване на двойното и непрозрачно заплащане и доплащане за медицински услуги.
- Подобряване на качеството на диагностиката и ефективността на лечението.
- Подобряване и увеличаване достъпа до нови методи за диагностика и лечение.
Източник: клиника.бг
